證件類(lèi)型

□身份證 □護(hù)照 □港澳臺(tái)居民居住證 □港澳臺(tái)居民來(lái)往內(nèi)地（大陸）通行證

證件號(hào)碼

辦理事項(xiàng)及證明材料

事項(xiàng)名稱(chēng)

證明材料名稱(chēng)

證明內(nèi)容

證明用途

生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)

計(jì)劃生育證明

符合國(guó)家計(jì)劃生育政策

申領(lǐng)產(chǎn)前檢查/分娩生育醫(yī)療費(fèi)用

職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)選定備案

計(jì)劃生育證明

符合國(guó)家計(jì)劃生育政策

職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)選定

申請(qǐng)人承諾

本人承諾本次申請(qǐng)的生育醫(yī)療費(fèi)用（產(chǎn)前檢查/分娩）,，符合國(guó)家計(jì)劃生育政策。本人已認(rèn)真閱讀本告知書(shū)及相關(guān)規(guī)定,，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)事項(xiàng)證明義務(wù)和辦理?xiàng)l件已充分知曉,。在此本人鄭重承諾，已符合本業(yè)務(wù)辦理?xiàng)l件,，所填報(bào)的信息和承諾內(nèi)容客觀(guān)真實(shí),、完整有效，并授權(quán)同意社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)其他部門(mén),、機(jī)構(gòu),、企業(yè)查詢(xún)與承諾相關(guān)的個(gè)人信息，用于核實(shí)承諾內(nèi)容的真實(shí)性,。同時(shí),，知悉本人愿意承擔(dān)不實(shí)承諾的相關(guān)法律責(zé)任，如作出不實(shí)承諾，將被列入社保領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單,，相關(guān)失信信息將在“信用中國(guó)”,、人社門(mén)戶(hù)網(wǎng)站等媒介公示，并接受由相關(guān)部門(mén)實(shí)施包括限制乘坐飛機(jī),、乘坐高等級(jí)列車(chē)和席次,、獲得貸款授信、通報(bào)批評(píng),、公開(kāi)譴責(zé)等在內(nèi)的跨部門(mén)聯(lián)合懲戒,，涉及犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。

承諾的效力

申請(qǐng)人書(shū)面承諾符合告知的條件,、要求,，并愿意承擔(dān)不實(shí)承諾的法律責(zé)任。申

請(qǐng)人作出承諾后,，行政機(jī)關(guān)不再索要有關(guān)證明,，依據(jù)申請(qǐng)人的承諾辦理相關(guān)事項(xiàng)核查及不實(shí)承諾的責(zé)任。

   本告知承諾書(shū)根據(jù)核查需要視情向社會(huì)公開(kāi),，期限為60日,。

核查及不實(shí)承諾的責(zé)任

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將綜合運(yùn)用在線(xiàn)核查、現(xiàn)場(chǎng)核查,、協(xié)助核查等方式,，對(duì)承諾內(nèi)容

進(jìn)行核查。對(duì)虛假承諾的,，依法終止事項(xiàng)辦理,、責(zé)令限期整改、撤銷(xiāo)行政決定或予以行政處罰,，并納入有關(guān)信用記錄,，由相關(guān)部門(mén)按規(guī)定實(shí)施聯(lián)合懲戒。涉嫌犯罪的,，依法移送司法機(jī)關(guān),。

溫馨提示

反欺詐法律提示：以虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為,，將依法追究刑事責(zé)任。

本人承諾所述情況,、提供資料屬實(shí),，如有欺瞞或其他違法違規(guī)行為，本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果,。  

                   申請(qǐng)人簽名：            年    月    日

如為代辦,，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)以下內(nèi)容：

             代辦人姓名：

       代辦人身份證號(hào)：

   代辦人與申請(qǐng)人的關(guān)系：  

證明材料設(shè)定依據(jù)：《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府第287號(hào)令）第十一條“符合國(guó)家生育政策的,，按照規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇?！?/span>