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承諾書(shū)

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法>的通知》（珠人社〔2016〕195號(hào)）規(guī)定，參保人選定門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及門(mén)診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)后，同一社保年度不得變更。社保年度內(nèi)有以下特殊情形的，可持本人社保卡及相關(guān)資料到新選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及門(mén)診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)變更手續(xù)：

（一）工作單位或家庭住址改變。

（二）新增門(mén)診病種需變更門(mén)診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)的。  

（三）選定的門(mén)診就醫(yī)機(jī)構(gòu)被暫停基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、終止或解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的。

本人承諾已了解上述門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及門(mén)診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)特殊情形變更簽約相關(guān)政策，并承諾以下內(nèi)容真實(shí)，如有虛假，本人愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。（在選定項(xiàng)前劃√并在橫線(xiàn)上填寫(xiě)內(nèi)容）

□   1、工作單位變動(dòng) 原                  現(xiàn)                              

□   2、家庭住址變更  原                  現(xiàn)                  

□   3、就醫(yī)機(jī)構(gòu)被暫停、終止或解除服務(wù)協(xié)議

承諾人簽名：

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