參保人姓名

性別

年齡

身份證（或社會(huì)保障卡）號(hào)碼

入院時(shí)間

聯(lián)系電話

參保地

? 珠海醫(yī)保     ? 異地醫(yī)保    ? 無(wú)參保

參保類型

?職工醫(yī)保       ?居民醫(yī)保    ?未成年醫(yī)保（大學(xué)生醫(yī)保）

本人提供的上述身份資料屬實(shí)，若提供虛假信息，愿承

擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任。    

本人（或其家屬）簽名：                    日期：

科室核實(shí)意見(jiàn)：

經(jīng)核實(shí)，住院患者參保情況、以及提供的身份證或社會(huì)保障卡與實(shí)際相符。

核實(shí)人員簽名：

日期：

參保人因證件遺失無(wú)法核實(shí)本人信息或住院48小時(shí)仍未核實(shí)參保人身份，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)科核實(shí)。

醫(yī)保辦（或醫(yī)務(wù)科）意見(jiàn)及蓋章：

日期 ：