《關(guān)于珠海市基本醫(yī)療保險辦法實施若干問題的通知》政策解答

文章來源：珠海市醫(yī)療保障局   發(fā)布日期：2017-01-04 09:02   

前言：為構(gòu)建統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度框架，統(tǒng)一管理，便于經(jīng)辦操作及參保人了解政策，進一步減輕參保人醫(yī)療負擔，我們在現(xiàn)行醫(yī)療保險政策基礎(chǔ)上統(tǒng)籌整合基本醫(yī)療保險制度體系，形成統(tǒng)一的《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》（以下統(tǒng)稱新辦法）。由于新辦法將原城鎮(zhèn)職工、異地務(wù)工人員、未成年人、城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度整合為統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，并根據(jù)籌資及待遇水平，分為統(tǒng)賬結(jié)合（一檔）和單建統(tǒng)籌（二檔）兩個檔次，為了更好的實現(xiàn)新舊辦法的銜接，確保參保人醫(yī)療保險待遇不受影響，同時也適應(yīng)國家、省、市要求和醫(yī)療保險制度的內(nèi)在發(fā)展需要，特印發(fā)了本通知。現(xiàn)將有關(guān)政策解答如下：

一、領(lǐng)取失業(yè)保險金期間失業(yè)人員如何參加醫(yī)療保險？

答：在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加基本醫(yī)療保險一檔，以本市上年度在崗職工月平均工資的8%按月繳費，費用從失業(yè)保險基金列支。

二、非領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的市外戶籍人員可以參加醫(yī)療保險嗎？

答：符合一定條件的市外戶籍人員可以參加本市基本醫(yī)療保險。

市外戶籍人員在本市以職工身份參加基本醫(yī)療保險累計繳費1年以上，與本市用人單位解除、終止勞動關(guān)系時未領(lǐng)取失業(yè)保險金或在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險金結(jié)束后仍未就業(yè)的，自終止勞動關(guān)系或領(lǐng)完失業(yè)保險金次月起3個月內(nèi)（含3個月），可持本市公安機關(guān)出具的居住證明，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請參加基本醫(yī)療保險二檔，按照城鄉(xiāng)居民身份籌資及享受待遇,籌資額（含財政補貼部分）由個人繳納。

本人重新就業(yè)或不在本市居住的應(yīng)及時辦理停保手續(xù)。

三、失業(yè)人員參加醫(yī)療保險后如何享受待遇？

答：失業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇從領(lǐng)取失業(yè)保險金當月開始享受。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金前一個月有基本醫(yī)療保險參保繳費的，其領(lǐng)完失業(yè)保險金次月可享受醫(yī)療保險相關(guān)待遇。

四、未出生的新生兒可以參加醫(yī)療保險嗎？

答：可以。

父母任一方為本市戶籍或駐珠現(xiàn)役軍人的新生兒，可在母體妊娠期內(nèi)以母親名義參加基本醫(yī)療保險二檔，按照學生和未成年人的身份籌資及享受待遇。

新生兒出生后1年內(nèi)，應(yīng)憑新生兒本市戶口簿和《出生醫(yī)學證明》辦理個人登記信息變更，資料變更前因疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用待資料變更后按規(guī)定予以報銷；未在規(guī)定時限內(nèi)辦理資料變更的，其資料變更前所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷；出生后戶籍為非本市的予以停保。

五、嫁入女入贅男可以參加本市基本醫(yī)療保險嗎？

答：不可以。

鑒于本市已進行了戶籍制度改革，《關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保及待遇問題的通知》（珠勞社函〔2008〕142號）中“非本市戶籍的嫁入女、入贅男，可憑結(jié)婚證隨其家庭參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”的規(guī)定不再執(zhí)行。

六、城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險五年等待期的政策還在執(zhí)行嗎？

答：不再執(zhí)行。

《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》實施后，《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和未成年人醫(yī)療保險政策有關(guān)問題的通知》（珠人社〔2012〕151號）中“自本辦法頒布之日起戶籍遷入本市未滿5年的居民，個人按居民醫(yī)保籌資標準×（6-入戶年限）繳納一次性費用后再按規(guī)定參加居民醫(yī)保”的規(guī)定不再執(zhí)行。

七、本市戶籍靈活就業(yè)人員可以參加醫(yī)療保險嗎？

答：可以。

本市戶籍靈活就業(yè)人員按社會保險法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。

八、領(lǐng)取一至四級傷殘津貼的工傷人員如何參加醫(yī)療保險？

答：在本市領(lǐng)取一至四級傷殘津貼的工傷人員，按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險一檔，按本人領(lǐng)取的傷殘津貼的8%按月繳費，其中工傷保險基金承擔6%，工傷人員本人承擔2%。

傷殘津貼超過本市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分不計征基本醫(yī)療保險費；低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%計征基本醫(yī)療保險費。

九、軍隊轉(zhuǎn)交安置的人員如何參加醫(yī)療保險？

答：軍隊移交安置的人員參加醫(yī)療保險按珠民〔2006〕77號文執(zhí)行。

十、城鄉(xiāng)居民、學生和未成年人如何換擋參加醫(yī)療保險？

答：城鄉(xiāng)居民、學生和未成年人就業(yè)后以職工身份參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔的，其同一社保年度已繳納的基本醫(yī)療保險二檔（城鄉(xiāng)居民、學生和未成年人）繳費不予退還，待遇不重復享受。在已繳費期間以職工身份參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔后又重新以城鄉(xiāng)居民、學生和未成年人身份參加二檔（含多次轉(zhuǎn)換的），此繳費期間不再以城鄉(xiāng)居民、學生和未成年人身份重復繳費。

本市戶籍人員參加基本醫(yī)療保險二檔（城鄉(xiāng)居民）已繳費期間，可以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔，同一社保年度已繳納的基本醫(yī)療保險二檔（城鄉(xiāng)居民）繳費不予退還，按規(guī)定享受新參加檔次的醫(yī)療保險待遇。在已繳費期間以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔后又重新以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險二檔的（含多次轉(zhuǎn)換的），此繳費期間不再以城鄉(xiāng)居民身份重復繳費。

十一、流動就業(yè)人員醫(yī)療保險關(guān)系如何轉(zhuǎn)移接續(xù)和如何享受待遇？

答：流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入本市，其予以接續(xù)的基本醫(yī)療保險中斷繳費時間在3個月內(nèi)（含3個月）的，計算醫(yī)療保險待遇支付限額時，其原基本醫(yī)療保險參保時間予以接續(xù)，但中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付；中斷繳費時間超過3個月的，按新參保規(guī)定執(zhí)行。

流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入本市，享受醫(yī)療保險待遇時，扣減參保人社保年度內(nèi)在轉(zhuǎn)出地已享受的醫(yī)療保險待遇。

十二、新入校大學生參保前醫(yī)療保險關(guān)系如何銜接？

答：新入校大學生在我市入學注冊后，當年12月底前參加我市基本醫(yī)療保險的，計算醫(yī)療保險待遇支付限額時，其轉(zhuǎn)出地上一社保年度繳費時間及此前中斷繳費時間在3個月內(nèi)（含3個月）的參加基本醫(yī)療保險（含公費醫(yī)療）時間予以接續(xù)。

計算大學生醫(yī)療保險連續(xù)繳費時間時，大學生應(yīng)向?qū)W校提供社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或新農(nóng)合管理機構(gòu)開具的相關(guān)證明材料，學校初審加具意見后報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確認。

十三、新入學大學生入學前的醫(yī)療費用可以報銷嗎？

答：首次入學注冊并于當年12月底前參加我市基本醫(yī)療保險的大學生，該社保年度未參保前在家庭所在地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，可憑學校確認其家庭所在地的證明、就醫(yī)資料及相關(guān)費用單據(jù)到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。門診醫(yī)療費用不予報銷，住院待遇不重復享受。

十四、血液透析（含血液灌流）、腹膜透析費用可以報銷嗎？

答：已認定慢性腎功能衰竭（失代償期）門診特定病種的參保人，其血液透析（含血液灌流）、腹膜透析費用按門診專項結(jié)算。

未認定慢性腎功能衰竭（失代償期）門診特定病種的參保人，其認定前發(fā)生的血液透析（含血液灌流）、腹膜透析費用按住院結(jié)算，每三個月支付一次起付標準。

十五：醫(yī)療保險有視同繳費情形嗎？

答：有。

基本醫(yī)療保險參保人1998年6月30日前實際繳納和按規(guī)定可視同繳納的養(yǎng)老保險費年限可視同為基本醫(yī)療保險繳費年限。

十六、門診特定病種參保人如何執(zhí)行“至少選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)”的規(guī)定？

答：（一）門診特定病種參保人執(zhí)行“至少選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)”的規(guī)定時，可選定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

（二）按照國家相關(guān)規(guī)定，艾滋病、肝炎、結(jié)核病屬乙類傳染性疾病應(yīng)歸口管理和治療，而精神類疾病也應(yīng)在專科醫(yī)療機構(gòu)治療。艾滋病、肝炎、結(jié)核病及精神類疾病4種門診特定病種參保人可以不簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為其門診特定病種費用結(jié)算機構(gòu)。