《關于珠海市基本醫(yī)療保險辦法實施若干問題的通知》政策解答

  

文章來源：珠海市醫(yī)療保障局   發(fā)布日期：2017-01-04 09:02   

前言：為構建統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度框架，統(tǒng)一管理,，便于經辦操作及參保人了解政策,，進一步減輕參保人醫(yī)療負擔，我們在現行醫(yī)療保險政策基礎上統(tǒng)籌整合基本醫(yī)療保險制度體系,，形成統(tǒng)一的《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》（以下統(tǒng)稱新辦法）,。由于新辦法將原城鎮(zhèn)職工、異地務工人員,、未成年人,、城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度整合為統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，并根據籌資及待遇水平,，分為統(tǒng)賬結合（一檔）和單建統(tǒng)籌（二檔）兩個檔次,，為了更好的實現新舊辦法的銜接，確保參保人醫(yī)療保險待遇不受影響,，同時也適應國家,、省、市要求和醫(yī)療保險制度的內在發(fā)展需要,，特印發(fā)了本通知?，F將有關政策解答如下：

一、領取失業(yè)保險金期間失業(yè)人員如何參加醫(yī)療保險,？

答：在本市按月領取失業(yè)保險金人員,，在領取失業(yè)保險金期間參加基本醫(yī)療保險一檔，以本市上年度在崗職工月平均工資的8%按月繳費,，費用從失業(yè)保險基金列支,。

二、非領取失業(yè)保險金期間的市外戶籍人員可以參加醫(yī)療保險嗎,？

答：符合一定條件的市外戶籍人員可以參加本市基本醫(yī)療保險,。

市外戶籍人員在本市以職工身份參加基本醫(yī)療保險累計繳費1年以上，與本市用人單位解除,、終止勞動關系時未領取失業(yè)保險金或在本市按月領取失業(yè)保險金結束后仍未就業(yè)的,，自終止勞動關系或領完失業(yè)保險金次月起3個月內（含3個月），可持本市公安機關出具的居住證明,，到市社會保險經辦機構申請參加基本醫(yī)療保險二檔,，按照城鄉(xiāng)居民身份籌資及享受待遇,籌資額（含財政補貼部分）由個人繳納。

本人重新就業(yè)或不在本市居住的應及時辦理停保手續(xù),。

三,、失業(yè)人員參加醫(yī)療保險后如何享受待遇？

答：失業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇從領取失業(yè)保險金當月開始享受,。失業(yè)人員領取失業(yè)保險金前一個月有基本醫(yī)療保險參保繳費的,，其領完失業(yè)保險金次月可享受醫(yī)療保險相關待遇。

四,、未出生的新生兒可以參加醫(yī)療保險嗎,？

答：可以。

父母任一方為本市戶籍或駐珠現役軍人的新生兒,，可在母體妊娠期內以母親名義參加基本醫(yī)療保險二檔,，按照學生和未成年人的身份籌資及享受待遇。

新生兒出生后1年內,，應憑新生兒本市戶口簿和《出生醫(yī)學證明》辦理個人登記信息變更,，資料變更前因疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用待資料變更后按規(guī)定予以報銷；未在規(guī)定時限內辦理資料變更的,，其資料變更前所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷,；出生后戶籍為非本市的予以停保。

五,、嫁入女入贅男可以參加本市基本醫(yī)療保險嗎,？

答：不可以。

鑒于本市已進行了戶籍制度改革,，《關于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保及待遇問題的通知》（珠勞社函〔2008〕142號）中“非本市戶籍的嫁入女,、入贅男，可憑結婚證隨其家庭參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”的規(guī)定不再執(zhí)行,。

六,、城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險五年等待期的政策還在執(zhí)行嗎？

答：不再執(zhí)行,。

《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》實施后,，《關于調整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和未成年人醫(yī)療保險政策有關問題的通知》（珠人社〔2012〕151號）中“自本辦法頒布之日起戶籍遷入本市未滿5年的居民，個人按居民醫(yī)?；I資標準×（6-入戶年限）繳納一次性費用后再按規(guī)定參加居民醫(yī)?！钡囊?guī)定不再執(zhí)行。

七,、本市戶籍靈活就業(yè)人員可以參加醫(yī)療保險嗎,？

答：可以。

本市戶籍靈活就業(yè)人員按社會保險法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險,。

八,、領取一至四級傷殘津貼的工傷人員如何參加醫(yī)療保險？

答：在本市領取一至四級傷殘津貼的工傷人員，按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險一檔,，按本人領取的傷殘津貼的8%按月繳費,，其中工傷保險基金承擔6%，工傷人員本人承擔2%,。

傷殘津貼超過本市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分不計征基本醫(yī)療保險費,；低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%計征基本醫(yī)療保險費,。

九,、軍隊轉交安置的人員如何參加醫(yī)療保險？

答：軍隊移交安置的人員參加醫(yī)療保險按珠民〔2006〕77號文執(zhí)行,。

十,、城鄉(xiāng)居民、學生和未成年人如何換擋參加醫(yī)療保險,？

答：城鄉(xiāng)居民,、學生和未成年人就業(yè)后以職工身份參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔的，其同一社保年度已繳納的基本醫(yī)療保險二檔（城鄉(xiāng)居民,、學生和未成年人）繳費不予退還,，待遇不重復享受。在已繳費期間以職工身份參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔后又重新以城鄉(xiāng)居民,、學生和未成年人身份參加二檔（含多次轉換的）,，此繳費期間不再以城鄉(xiāng)居民、學生和未成年人身份重復繳費,。

本市戶籍人員參加基本醫(yī)療保險二檔（城鄉(xiāng)居民）已繳費期間,，可以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔，同一社保年度已繳納的基本醫(yī)療保險二檔（城鄉(xiāng)居民）繳費不予退還,，按規(guī)定享受新參加檔次的醫(yī)療保險待遇,。在已繳費期間以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔后又重新以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險二檔的（含多次轉換的），此繳費期間不再以城鄉(xiāng)居民身份重復繳費,。

十一,、流動就業(yè)人員醫(yī)療保險關系如何轉移接續(xù)和如何享受待遇？

答：流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關系轉入本市,，其予以接續(xù)的基本醫(yī)療保險中斷繳費時間在3個月內（含3個月）的,，計算醫(yī)療保險待遇支付限額時，其原基本醫(yī)療保險參保時間予以接續(xù),，但中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付,；中斷繳費時間超過3個月的，按新參保規(guī)定執(zhí)行,。

流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關系轉入本市,，享受醫(yī)療保險待遇時,，扣減參保人社保年度內在轉出地已享受的醫(yī)療保險待遇。

十二,、新入校大學生參保前醫(yī)療保險關系如何銜接,？

答：新入校大學生在我市入學注冊后，當年12月底前參加我市基本醫(yī)療保險的,，計算醫(yī)療保險待遇支付限額時,，其轉出地上一社保年度繳費時間及此前中斷繳費時間在3個月內（含3個月）的參加基本醫(yī)療保險（含公費醫(yī)療）時間予以接續(xù)。

計算大學生醫(yī)療保險連續(xù)繳費時間時,，大學生應向學校提供社會保險經辦機構或新農合管理機構開具的相關證明材料，學校初審加具意見后報市社會保險經辦機構審核確認,。

十三,、新入學大學生入學前的醫(yī)療費用可以報銷嗎,？

答：首次入學注冊并于當年12月底前參加我市基本醫(yī)療保險的大學生,，該社保年度未參保前在家庭所在地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，可憑學校確認其家庭所在地的證明,、就醫(yī)資料及相關費用單據到市社會保險經辦機構辦理報銷手續(xù),。門診醫(yī)療費用不予報銷，住院待遇不重復享受,。

十四,、血液透析（含血液灌流）、腹膜透析費用可以報銷嗎,？

答：已認定慢性腎功能衰竭（失代償期）門診特定病種的參保人,，其血液透析（含血液灌流）、腹膜透析費用按門診專項結算,。

未認定慢性腎功能衰竭（失代償期）門診特定病種的參保人,，其認定前發(fā)生的血液透析（含血液灌流）、腹膜透析費用按住院結算,，每三個月支付一次起付標準,。

十五：醫(yī)療保險有視同繳費情形嗎？

答：有,。

基本醫(yī)療保險參保人1998年6月30日前實際繳納和按規(guī)定可視同繳納的養(yǎng)老保險費年限可視同為基本醫(yī)療保險繳費年限,。

十六、門診特定病種參保人如何執(zhí)行“至少選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構”的規(guī)定,？

答：（一）門診特定病種參保人執(zhí)行“至少選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構”的規(guī)定時,，可選定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

（二）按照國家相關規(guī)定,，艾滋病,、肝炎,、結核病屬乙類傳染性疾病應歸口管理和治療，而精神類疾病也應在?？漆t(yī)療機構治療,。艾滋病、肝炎,、結核病及精神類疾病4種門診特定病種參保人可以不簽約社區(qū)衛(wèi)生服務機構為其門診特定病種費用結算機構,。