《關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用范圍及門診特定病種管理有關(guān)問題的通知》政策解答

文章來源：珠海市醫(yī)療保障局   發(fā)布日期：2015-10-29 15:05     

   一、關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用范圍

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)參保人都建立了個(gè)人賬戶嗎？

答：不是。只有參加了統(tǒng)帳結(jié)合職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人才建立個(gè)人賬戶。

（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶哪些人可以使用？

答:職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人及其家庭成員可以使用。

（三）職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶在哪些地方可以使用？

答：可在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及其他市人社部門規(guī)定可以使用的地方使用。

（四）職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用范圍有哪些？

答：1、健康體檢費(fèi)用；2、醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人承擔(dān)部分（包括“三個(gè)目錄”以外的醫(yī)療費(fèi)用）；3、預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用（按規(guī)定免費(fèi)的除外）；4、掛號(hào)費(fèi)、病歷手冊(cè)費(fèi)、診查費(fèi)、門診一般診療費(fèi)、門診診金費(fèi)（含普通門診診金費(fèi)、急診診金費(fèi)和專家門診診金費(fèi)）中個(gè)人承擔(dān)部分。

（五）職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶在定點(diǎn)零售藥店的使用范圍有哪些？

答：1、藥品費(fèi)用；2、計(jì)劃生育用品（僅限藥品和避孕工具)；3、符合國(guó)家醫(yī)療器械分類目錄中的第一類及第二類醫(yī)療器械；4、國(guó)食健字保健食品費(fèi)用。

    （六）符合國(guó)家醫(yī)療器械分類目錄中的第二類醫(yī)療器械，我市定點(diǎn)零售藥店有賣嗎？

答：第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)的申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)是依法在工商部門登記的企業(yè)。原個(gè)體工商戶的零售藥店，其醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證申請(qǐng)變更或到期延續(xù)時(shí)，可以按照2014年修訂的《個(gè)體工商戶條例》第二十九條規(guī)定申請(qǐng)轉(zhuǎn)變?yōu)槠髽I(yè)組織形式后，向市級(jí)食品藥品監(jiān)管部門備案或申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)許可。如未轉(zhuǎn)變?yōu)槠髽I(yè)組織形式，不能經(jīng)營(yíng)第二類醫(yī)療器械。

二、關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理

（一）職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人經(jīng)認(rèn)定可享受中額費(fèi)用門診特定病種待遇的，其病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)怎樣選定？

答：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，經(jīng)認(rèn)定可享受中額費(fèi)用病種待遇的，應(yīng)選定1-3家市內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為病種的費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)。在選定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人經(jīng)認(rèn)定可享受中額費(fèi)用門診特定病種待遇的，其病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)可以變更嗎？

答：同一社保年度內(nèi)不得變更。下列情況除外：1、工作單位或住址變動(dòng)；2、新增病種如結(jié)核病、精神類疾病或惡性腫瘤等需要到相應(yīng)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或高一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；3、所選病種結(jié)算機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)或被取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的除外。

（三）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，經(jīng)認(rèn)定可享受中額費(fèi)用病種待遇，已選定點(diǎn)零售藥店作為其病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)的怎辦？

答：已選定點(diǎn)零售藥店作為病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)的參保人，從2015年12月1日開始可以辦理重新選定病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)，過渡期為兩個(gè)月。從2016年2月1日起，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不再支付參保人發(fā)生在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療費(fèi)用。