《珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》政策解讀

文章來源：珠海市醫(yī)療保障局    發(fā)布日期：2021-01-05 14:55  

文件：珠海市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》的通知（珠醫(yī)保〔2020〕70號）

　　一、背景和必要性

　　我市自1999年在職工醫(yī)療保險中建立門診特定病種（以下簡稱門特）制度以來，針對全體參保人持續(xù)完善門特政策，有效減輕參保人門診醫(yī)療費用負擔。2016年7月印發(fā)《珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》，實現(xiàn)所有參保人門特待遇均等。近年來根據(jù)我市實際情況，新增了兒童孤獨癥、肝移植術(shù)后、肺移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后等病種，提高了全部病種支付限額，并新增了血友病門診專項、精神類疾病門診專項和對其他門診專項保障范圍和待遇進一步完善提高。為進一步完善我市門特保障政策，規(guī)范門特病種管理，提高門特保障水平，減輕參保人醫(yī)療費用負擔，結(jié)合我市實際，修訂了門特管理辦法，對門特目錄、門特待遇、服務管理、兩病保障、部門職責等相關(guān)政策內(nèi)容進一步修訂完善。

　　二、政策依據(jù)

　　（一）《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）

　　（二）《珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海珠海市基本醫(yī)療保險辦法的通知》(珠府〔2016〕47號)

　　（三）《關(guān)于開展高血壓、糖尿病分級診療工作的通知》（珠醫(yī)改領(lǐng)〔2016〕1號）

　　（四）《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號）

　　三、主要內(nèi)容

　　（一）關(guān)于門特目錄范圍

　　全市執(zhí)行由省統(tǒng)一的門診病種范圍，同時我市原來不在省辦法規(guī)定范圍的10種門特繼續(xù)保障，并將省新增的13種門特納入我市門特目錄。新辦法實施后，我市門特目錄按照省辦法規(guī)定新增和重新分類，從目前的47個擴增至68個，肺動脈高壓、C型尼曼匹克病等罕見病也納入門特保障范圍。

　　（二）關(guān)于門特待遇保障

　　門特不設起付線，根據(jù)病種特點合理設定每個病種的支付限額及支付比例，其中7個精神類疾病、9個門診專項共16個病種按住院核準醫(yī)療費用支付比例支付。同時明確年度支付限額內(nèi)門特核準醫(yī)療費用個人自付部分與住院核準醫(yī)療費用自付部分合并計算，累計超過10000元以上的部分，由補充醫(yī)療保險資金支付80%；此外還明確門特醫(yī)療費用視同住院費用按規(guī)定納入附加補充醫(yī)療保險“大愛無疆”項目個人負擔醫(yī)療費用補償保障。

　　（三）關(guān)于管理服務

　　一是門特實行備案管理。參保人申請門特待遇時，經(jīng)門特核準機構(gòu)專科醫(yī)師確認符合相應的門特準入標準及該機構(gòu)醫(yī)保辦審核確認，并將相關(guān)審核確認信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案后即可享受門特待遇。二是通過云醫(yī)保處方平臺提高門特用藥保障力度。參保人在其門特費用結(jié)算機構(gòu)就診時可通過云醫(yī)保處方共享服務平臺選擇在我市定點零售藥店配藥，并實行直接結(jié)算。三是明確門特長處方政策。門特費用結(jié)算機構(gòu)可根據(jù)病情需要，將符合衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的門特單次處方醫(yī)保用藥量延長到12周。

　　（四）關(guān)于“兩病”用藥保障

　　“兩病”繼續(xù)實施分級診療政策，主要通過納入門診統(tǒng)籌管理，充分保障“兩病”用藥和門診待遇。市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)國家、省的相關(guān)政策優(yōu)化“兩病”結(jié)算，進一步完善“兩病”用藥保障機制。

　　（五）關(guān)于部門職責

　　新辦法中明確市醫(yī)療保障行政部門負責門特政策的組織實施，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查；市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責門特的經(jīng)辦管理服務工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查，共同推進門特政策實施。