《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌辦法》政策解答

  

文章來(lái)源: 珠海市醫(yī)療保障局  發(fā)布日期：2016-10-12 09:02     

一、《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌辦法》對(duì)哪些人和機(jī)構(gòu)適用？

答：本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人及提供普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）適用本辦法。離休人員,、中華人民共和國(guó)成立前參加工作的老工人的普通門(mén)診保障另行規(guī)定，不適用本辦法,。

二,、普通門(mén)診統(tǒng)籌（以下統(tǒng)稱門(mén)診統(tǒng)籌）資金來(lái)源于哪里,？

答：市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)每人每年50元到基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金賬戶,，用于支付門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用。其中,，領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員的費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn),。基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并征收,。

三,、門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍包括什么？

答：門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍包括在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的以下門(mén)診醫(yī)療服務(wù)：

（一）未納入門(mén)診特定病種（以下統(tǒng)稱門(mén)診病種）管理的門(mén)診醫(yī)療服務(wù),。

（二）與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約實(shí)行門(mén)診病種分級(jí)診療的門(mén)診醫(yī)療服務(wù),。

四、參保人享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇享受時(shí)間有何規(guī)定,？

參保人享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇享受起始時(shí)間與其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致,。社保年度內(nèi)參保人停保或在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一,、二檔間轉(zhuǎn)換的,，其門(mén)診統(tǒng)籌待遇可享受至該社保年度末。

五,、參保人在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生哪些費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金支付,？支付比例是多少？

    答：參保人在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的下列費(fèi)用,，由統(tǒng)籌基金支付70%,，個(gè)人自付30%：

（一）符合國(guó)家、省,、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。

（二）普通門(mén)診診查費(fèi),、三大常規(guī),、生化、黑白B超,、心電圖以及其它符合國(guó)家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的診療項(xiàng)目費(fèi)用,。

六,、門(mén)診統(tǒng)籌不予支付范圍包括哪些情形？

答：門(mén)診統(tǒng)籌不予支付范圍包括：

（一）推拿,、按摩費(fèi)用,。

（二）補(bǔ)牙費(fèi)用。

（三）戒毒,、殘疾康復(fù),、麻風(fēng)病治療費(fèi)用。

（四）無(wú)有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛,、駕駛無(wú)有效牌證車輛以及酒后駕駛所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,。

（五）打架斗毆以及服用、吸食或注射毒品所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,。

（六）自殺,、自傷或自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（無(wú)民事行為能力的人除外）。

（七）犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,。

（八）其它不符合國(guó)家,、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用,。

七,、門(mén)診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診和急診的就診有何規(guī)定？

答：經(jīng)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診或在市內(nèi)其它門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)急診的,，所發(fā)生的屬門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付50%,，個(gè)人自付50%。社保年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計(jì)為1500元（含自付部分）,。

八,、門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)符合哪些條件？

答：門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下條件：

（一）本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)衛(wèi)生院,。

（二）至少應(yīng)提供下列診療項(xiàng)目：

1.預(yù)防保健,、全科醫(yī)療、中醫(yī)等基本診療服務(wù),。

2.與基本診療服務(wù)相應(yīng)的藥事及三大常規(guī),、生化、黑白B超,、心電圖等,。

3.其他符合國(guó)家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的診療項(xiàng)目。

（三）至少與市內(nèi)一家二級(jí)或三級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院簽定協(xié)議,，接受其醫(yī)療業(yè)務(wù)支持和指導(dǎo),。

（四）承接高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“兩病”）分級(jí)診療工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，應(yīng)配齊相關(guān)部門(mén)要求配備的藥品,，滿足參保人用藥需求。

九,、門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)時(shí)間有何規(guī)定,？

答：門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供每天15小時(shí)以上接診及24小時(shí)電話應(yīng)診服務(wù)。

十,、申請(qǐng)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供哪些材料,？

   答：申請(qǐng)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供以下材料：

（一）《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》。

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,。

十一,、門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)程序有何規(guī)定？

答：門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)程序如下：

（一）申請(qǐng),。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),，按要求提供相關(guān)材料,，并對(duì)其申請(qǐng)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé),。

（二）受理。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)場(chǎng)對(duì)遞交的申請(qǐng)材料出具收到回執(zhí),，材料不齊全或不符合要求的,，應(yīng)書(shū)面一次性告知應(yīng)補(bǔ)齊的全部資料。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收齊材料之日起10個(gè)工作日內(nèi)對(duì)材料進(jìn)行審核,，決定是否受理并書(shū)面告知,。

（三）現(xiàn)場(chǎng)核查。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查,，核查內(nèi)容如下：

1.實(shí)際地址與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上登記的地址是否一致,。

2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否在有效期內(nèi)、年檢是否合格,。

3.是否提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)相應(yīng)的藥事及三大常規(guī),、生化、黑白B超,、心電圖等,。

4.承接“兩病”分級(jí)診療工作的，是否配齊相關(guān)部門(mén)要求配備的藥品,。

（四）簽訂協(xié)議,。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議，并將簽訂協(xié)議的機(jī)構(gòu)名單報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)備案,。

（五）通告,。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單。

十二,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)哪些情形時(shí),，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不受理其門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的申請(qǐng),？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不受理其門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)：

（一）提供虛假材料的,。

（二）因違反門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議約定被社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除協(xié)議未滿3年的,。

（三）市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

十三,、門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)協(xié)議的,，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取什么方式處理？

答：門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)協(xié)議的,，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)該門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人采取督促整改,、約談、責(zé)令改正,、通報(bào)批評(píng),、追回相關(guān)費(fèi)用、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)或解除協(xié)議等方式處理,。

十四,、出現(xiàn)哪些情形時(shí)，可解除門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議,？

答：出現(xiàn)下列情形之一的,，可解除門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議：

（一）市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商一致解除協(xié)議的。

（二）門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提前30日以書(shū)面形式通知市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除協(xié)議的,。

（三）門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定情節(jié)嚴(yán)重的,。

（四）門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不再符合門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)條件的。

十五,、出現(xiàn)哪些情形時(shí),，門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議終止？

答：有下列情形之一的,，門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議終止：

（一）協(xié)議期滿未申請(qǐng)續(xù)簽的,。

（二）協(xié)議解除的。

（三）市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)規(guī)定的其它情形,。

終止門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)備案,，并及時(shí)向社會(huì)公布。門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議終止后,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新申請(qǐng)簽訂門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議的,，按門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)程序執(zhí)行。

十六,、參保人應(yīng)在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中選定一家簽約,，作為其普通門(mén)診就醫(yī)機(jī)構(gòu)，同一社保年度內(nèi)可以變更嗎？

答：不得變更,，以下情形除外：

（一）工作單位或家庭住址改變,。

  （二）選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)被暫停基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),、終止或被解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,。

十七、參保人下一社保年度需重新選定門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的,，如何辦理,？

答：參保人應(yīng)于每年4月至6月憑本人珠海社會(huì)保障卡到新選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，變更自當(dāng)年的7月1日起生效,；未辦理變更手續(xù)的,，視為繼續(xù)選定原機(jī)構(gòu)。

十八,、符合在同一社保年度內(nèi)變更門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的,，應(yīng)如何辦理？

   答：參保人符合本辦法規(guī)定,，同一社保年度內(nèi)需變更門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的,，應(yīng)持本人珠海社會(huì)保障卡及相關(guān)資料（調(diào)動(dòng)通知、勞動(dòng)合同,、房產(chǎn)證或房屋租賃證明等）到新選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù),，自變更次月1日起在新選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇,。

十九,、參保人因病情需要轉(zhuǎn)診的，如何申請(qǐng),？

   答：由門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的接診醫(yī)師提出申請(qǐng),，并經(jīng)該機(jī)構(gòu)蓋章同意，轉(zhuǎn)往與該機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)院,，轉(zhuǎn)診證明當(dāng)次有效,。

           二十、參保人在市內(nèi)其它門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)急診的,，需注意什么,？

   答：參保人在市內(nèi)其它門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)急診的，應(yīng)及時(shí)告知其所選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu),。非急診所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付,。

二十一、參保人如何享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇,？

答：參保人到選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī),，所發(fā)生的門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,。轉(zhuǎn)診,、急診或欠費(fèi)補(bǔ)繳期間所發(fā)生的門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用,，由個(gè)人墊付后回其選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

二十二,、辦理了常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人如何享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇,？

答：經(jīng)核準(zhǔn)辦理了常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，從下一社保年度起按上一年度門(mén)診統(tǒng)籌簽約人群人均基金支付額包干給個(gè)人使用,。

二十三,、大學(xué)生在本市參保后，其寒暑假期,、休學(xué),、實(shí)習(xí)期間，如何享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇,？

答：大學(xué)生在本市參保后,，其寒暑假期、休學(xué),、實(shí)習(xí)期間,，在市外發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，憑就醫(yī)資料及相關(guān)費(fèi)用單據(jù)到其選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按以下規(guī)定報(bào)銷：

（一）在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷70%,。

（二）在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，其費(fèi)用計(jì)入社保年度轉(zhuǎn)診及急診支付限額1500元內(nèi)報(bào)銷50%。

二十四,、門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用是指什么,？

答：門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用是指參保人在選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)所發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，包括已認(rèn)定“兩病”門(mén)診病種并納入門(mén)診統(tǒng)籌管理的門(mén)診病種醫(yī)療費(fèi)用,。

二十五,、已繳納的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用是否可退還？

答：社保年度內(nèi)參保人因讀書(shū),、工作,、居住等原因離開(kāi)本市或因其它原因不符合參保條件的，所繳納的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用不予退還,。

二十六,、《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌辦法》從什么時(shí)候開(kāi)始執(zhí)行？

答：該辦法自2016年12月1日起施行,。