《珠海市醫(yī)療保障局關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇及管理政策的通知》政策解讀

文章來源：珠海市醫(yī)療保障局    發(fā)布日期：2020-02-14 22:28   

　　為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策，減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡稱參保人）醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，市醫(yī)保局印發(fā)了本通知，自2020年3月1日起實(shí)施。

　　一、新生兒出生后參保規(guī)定是否有調(diào)整？

　　答：是。雖然我市已有新生兒以母親名義參保政策，但是部分懷孕媽媽因各種原因沒有在妊娠期間以母親名義為新生兒參保，為了更好的保障新生兒，本通知規(guī)定本市戶籍的新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)，以未成年人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從出生之日起繳費(fèi)并享受待遇。

　　二、辦理異地就醫(yī)備案的參保人能享受門診統(tǒng)籌待遇嗎？

　　答：可以。為了提高辦理異地就醫(yī)備案參保人尤其是兩病參保人的保障水平，辦理異地就醫(yī)備案且備案地之一為珠海市的參保人，可按規(guī)定選擇本市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)并享受相應(yīng)門診統(tǒng)籌待遇（含高血壓、糖尿病“兩病”待遇）或選擇年度包干額。對本通知實(shí)施以前已辦理異地就醫(yī)備案的參保人，可按上述規(guī)定重新選擇并享受相應(yīng)待遇。

　　三、精神類疾病門診病種待遇需要每五年重新申請嗎？

　　答：不需要。本通知取消精神類疾病門診病種待遇享受“自病種認(rèn)定之日起滿5年”的期限規(guī)定。

　　四、門診專項(xiàng)待遇是否有調(diào)整？

　　答：是。新增了精神類疾病門診專項(xiàng)，并對重型β-地中海貧血門診輸血專項(xiàng)、血友病門診專項(xiàng)和放、化療門診專項(xiàng)的待遇支付范圍進(jìn)行了適當(dāng)擴(kuò)大。

　　（一）設(shè)立精神類疾病門診專項(xiàng)。參保人經(jīng)認(rèn)定精神類疾病（限精神分裂癥）門診病種且符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定條件的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的帕利哌酮注射劑等第二代長效針劑治療（含注射等相關(guān)治療項(xiàng)目）的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)，由統(tǒng)籌基金按住院比例支付；市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目結(jié)算。

　　（二）去鐵劑（去鐵酮、去鐵胺等）、注射費(fèi)等相關(guān)治療項(xiàng)目納入重型β-地中海貧血門診輸血專項(xiàng)支付范圍，按規(guī)定結(jié)算。

　　（三）人凝血酶原復(fù)合物納入血友病門診專項(xiàng)支付范圍，按規(guī)定結(jié)算。

　　（四）進(jìn)行門診放、化療時(shí)的相關(guān)治療，以及非放療、化療期間惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療（限《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2019年版）》中“XN02-鎮(zhèn)痛藥” 類藥物）納入放、化療門診專項(xiàng)支付范圍，按規(guī)定結(jié)算。

　　五、醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇享受地規(guī)定是否有調(diào)整？

　　答：是。為適應(yīng)參保人流動性加大以及養(yǎng)老保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌情況，對我市醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇享受地確定的規(guī)定進(jìn)行了調(diào)整。本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人不符合本市醫(yī)保退休待遇享受條件中繳費(fèi)年限規(guī)定，同時(shí)未在其他地方享受醫(yī)保退休待遇，但符合以下條件之一的，可選擇本市為醫(yī)保退休待遇享受地：

　　（一）參保人實(shí)際繳費(fèi)年限最長的曾參保地為本市的。

　　（二）基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取地確定為本市的。

　　（三）在本市領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)一至四級傷殘津貼的。

　　（四）達(dá)到法定退休年齡時(shí)為本市戶籍，且在我市有以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)記錄的。

　　六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營范圍是否有新規(guī)定？

　　答：是。結(jié)合市市場監(jiān)督管理局給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)食品經(jīng)營許可的管理模式，本通知明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營范圍限于：

　　（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可的范圍。

　　（二）計(jì)劃生育用品（限避孕工具）。

　　（三）衛(wèi)食健字、國食健字保健食品。

　　（四）含中藥飲片組成的各類涼茶（液態(tài)飲料除外）及自制涼茶。

　　七、醫(yī)保中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過3個(gè)月視為連續(xù)參保，是否含3個(gè)月？

　　答：是。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過3個(gè)月（含3個(gè)月）再繳費(fèi)的，視為連續(xù)參保；中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月視為新參保。

　　八、國家在大力推廣“放管服”，那醫(yī)保參保和申領(lǐng)待遇資料是否會同步調(diào)整？

　　答：是。為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“放管服”，明確參保人申請辦理參保和申領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇，以及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理的資料需調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)、國家、省和市規(guī)定提出調(diào)整意見，報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案。

　　九、本通知從什么時(shí)候開始執(zhí)行？

　　答：本通知自2020年3月1日起施行，有效期五年。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。