《珠海市醫(yī)療保障局關(guān)于完善醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知》政策解讀

文章來源：珠海市醫(yī)療保障局    發(fā)布日期：2021-07-19 16:49   

文件：珠海市醫(yī)療保障局關(guān)于完善醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知（珠醫(yī)保〔2021〕53 號）　　

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度意見的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕12號）、《珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險辦法的通知》（珠府〔2016〕47號）、《珠海市民政局 珠海市教育局 珠海市司法局 珠海市財政局 珠海市醫(yī)療保障局 珠海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 珠海市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)<珠海市低收入家庭救助工作方案>的通知》（珠民〔2021〕51號）等規(guī)定，為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障政策體系，規(guī)范醫(yī)療保障管理，我局印發(fā)了《珠海市醫(yī)療保障局關(guān)于完善醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知》，現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下。

　　一、為什么要出臺本通知？

　　答：珠海市實施醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化已5年多，實施效果顯著。隨著國家、省和市政策的調(diào)整，為進(jìn)一步完善特定人員參保、門診特定病種、異地就醫(yī)管理政策，落實“兩病”用藥保障及低保、特困、低收入救助對象救助政策等規(guī)定，實現(xiàn)參保、辦理異地備案和申領(lǐng)待遇資料等的“放管服”，強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理，有必要結(jié)合我市實際進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助政策。

　　二、通知對參保政策有哪些調(diào)整？

　　答：新增內(nèi)地赴澳務(wù)工人員和在中國永久居留外國人可以按規(guī)定參加珠海市基本醫(yī)療保險及享受相應(yīng)待遇。對非領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的市外戶籍人員參保調(diào)整為參照本市戶籍城鄉(xiāng)居民身份享受政府財政補(bǔ)貼及享受待遇。

　　三、門診特定病種政策是否有調(diào)整？

　　答：本通知中門診特定病種政策內(nèi)容僅小幅度調(diào)整。其中，門診特定病種費用結(jié)算方式為原有政策；因《關(guān)于基本醫(yī)療保險待遇及管理若干問題的通知》（珠人社〔2018〕133號）大部分內(nèi)容已被替代且將到期，仍有效的部分在本通知中重新表述；進(jìn)一步明確門診特定病種要因病施治，治療所使用藥品及診療項目與該病種治療相符的費用才納入該病種報銷范圍；同時，按照“放管服”要求，并從便利參保人的角度，進(jìn)一步優(yōu)化完善門診特定病種認(rèn)定申報資料。

　　四、我市異地就醫(yī)備案是否有新要求？

　　答：常住異地就醫(yī)備案為原有政策，僅對個別材料進(jìn)行微調(diào)完善，明確辦理常住異地就醫(yī)備案資料需調(diào)整時，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出修改意見，報市社會保險行政部門核準(zhǔn)。

　　五、個人賬戶每年不再劃撥50元用于普通門診統(tǒng)籌，那待遇是否有變化？

　　答：按照國家門診共濟(jì)保障的改革要求，進(jìn)一步優(yōu)化門診統(tǒng)籌管理，統(tǒng)賬結(jié)合職工不劃扣每人每年50元，待遇起止時間調(diào)整為與其基本醫(yī)療保險其他待遇享受時間一致。同時，按照國家推進(jìn)門診費用省內(nèi)、跨省直接結(jié)算的要求，已辦理異地就醫(yī)備案的參保人，應(yīng)在備案統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)已開通診費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，門診最高支付限額以內(nèi)二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報銷70%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報銷50%，且不再享受普通門診費用包干待遇。

　　六、國家對高血壓、糖尿病（以下統(tǒng)稱“兩病”）保障極為重視，本次調(diào)整對相應(yīng)待遇是否有提升？

　　答：本次政策調(diào)整按照國家完善“兩病”用藥保障機(jī)制和推進(jìn)門診費用省內(nèi)、跨省直接結(jié)算的要求，進(jìn)一步完善“兩病”用藥保障機(jī)制，明確市內(nèi)就醫(yī)參保人的“兩病”在門診統(tǒng)籌定點機(jī)構(gòu)簡易備案，并繼續(xù)實施“兩病”分級診療，按門診統(tǒng)籌相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。異地備案就醫(yī)人員的“兩病”，按照我市門特管理辦法規(guī)定認(rèn)定備案和管理，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行省規(guī)定，報銷比例及年度最高支付限額按照我市中額費用門診病種享受。

　　七、我市低收入家庭今年7月開始認(rèn)定，那認(rèn)定之后可以享受哪些醫(yī)療救助待遇呢？

　　答：今年5月，我市民政部門牽頭出臺了《珠海市低收入家庭救助工作方案》（珠民〔2021〕51號文），為落實方案要求，完善醫(yī)療救助體系，本通知規(guī)定低保、特困和低收入家庭成員參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分由政府全額資助，明確資助標(biāo)準(zhǔn)及資金來源，同一年度內(nèi)不重復(fù)資助。同時，明確低收入救助對象（低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者）按照基本救助對象享受救助待遇，以及實行“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　八、此外，本通知還調(diào)整了哪些方面政策？

　　答：本通知適當(dāng)擴(kuò)大市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，便利參保人市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)；進(jìn)一步明確急診、留院觀察醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；調(diào)整以母親名義參保新生兒資料變更時限；明確個人賬戶管理規(guī)定。此外，明確參保人在市外日間病區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用按住院相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行；探索對適宜在市內(nèi)日間病區(qū)開展的中醫(yī)優(yōu)勢病種實施醫(yī)保支付方式改革；規(guī)定認(rèn)定相應(yīng)門診特定病種后，門診血透、腹透治療相關(guān)核準(zhǔn)醫(yī)療費用按住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用支付比例支付，無需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　九、政策從什么時候開始實施？

　　答：本通知自2021年7月1日起施行，有效期至2026年6月30日。